Définition
Schéma énumérant hiérarchiquement les faits qui ont conduit à un accident, dans le but de mettre en place des actions correctives, pour empêcher que l’accident se reproduise.
Source : Wiktionnaire & rédaction LancerBusiness
En clair
L'arbre des causes est une méthode visuelle d'analyse utilisée après un accident ou un incident de travail. Au lieu de chercher un coupable, on remonte le fil des événements pour identifier tous les facteurs (techniques, humains, organisationnels) qui ont provoqué le problème. Par exemple, pour une chute dans un escalier, l'arbre identifiera l'ampoule grillée, le sol mouillé et l'absence de rampe.
Étymologie
Le terme provient de la forme du schéma obtenu, qui ressemble à un arbre inversé dont les racines sont les causes profondes et le sommet l'accident. La méthode a été formalisée et popularisée en France dans les années 1970 par l'INRS (Institut National de Recherche et de Sécurité).
Exemples concrets
- Accident de chariot élévateur : Analyse montrant une formation incomplète du conducteur, un sol encombré et une alarme de recul défaillante.
- Panne informatique majeure : Identification d'une mise à jour non testée, d'une surcharge serveur et d'une procédure d'alerte mal définie.
Ne pas confondre avec…
À la différence du diagramme d'Ishikawa (qui classe les causes par catégories comme les "5M"), l'arbre des causes suit une logique chronologique stricte. Il se distingue aussi de l'analyse de risques classique car il intervient après l'événement (méthode a posteriori) alors que l'analyse de risques cherche à prévoir l'accident (méthode a priori).
Cadre légal et recommandations
En France, l'employeur a une obligation de sécurité de moyens renforcée envers ses salariés (Article L4121-1 du Code du travail). L'analyse des accidents du travail est une étape clé pour mettre à jour le Document Unique d'Évaluation des Risques Professionnels (DUERP).
Cas pratiques notables
La jurisprudence retient souvent la faute inexcusable de l'employeur si un accident survient alors que les causes d'un précédent incident similaire n'avaient pas été analysées ou corrigées via une méthode comme l'arbre des causes.
Conseils pratiques
Pour réussir un arbre des causes, ne vous arrêtez jamais à l'erreur humaine (ex: "le salarié a été distrait"). Cherchez pourquoi il a été distrait : environnement bruyant, fatigue due aux horaires, ou manque de procédure claire. Pour la mise en place de mesures de prévention complexes, il est vivement conseillé de se faire accompagner par un expert en prévention des risques ou de consulter les ressources de l'assurance maladie (Ameli/Risques professionnels).
Questions fréquentes
Qui doit réaliser l'arbre des causes ?
Faut-il le faire pour chaque petit incident ?
À retenir
- C'est une méthode de prévention, pas de sanction.
- Elle se base uniquement sur des faits concrets et vérifiables.
- Elle permet de proposer des actions correctives durables pour éviter la répétition de l'accident.